تصمیم‌گیری اخلاقی در شرایطی که بیمار از درمان با یک ماده‌ی ترمیمی خاص خودداری می‌کند

به نقل از دندانه :

سؤال: من در محلی کار می‌کنم که آب آشامیدنی فاقد فلوراید دارد. من بر آموزش دادن بیمارانم و خانواده‌هایشان در مورد مزایای مکمل‌های دارای فلوراید، وارنیش فلوراید و خمیردندان فلورایددار اصرار زیادی دارم. در حالیکه اغلب بیمارانم مزایای فلوراید را متوجه می‌شوند و می‌پذیرند، تعداد کمی از آن‌ها گمان می‌کنند فلوراید ماده‌ای بسیار خطرناک است و از مصرف آن به هر شکلی برای خود و فرزندانشان خودداری می‌کنند. این در حالی است که امروزه تعداد مواد دندانی و سمان‌های حاوی فلوراید رو به افزایش است. اگر من آگاه باشم که بیماری خواهان مصرف فلوراید نیست، از نظر اخلاقی ملزم هستم او را آگاه کنم یک ماده‌ی ترمیمی حاوی این ماده است؟

پاسخ: مزایای فلوراید برای سلامتی دهان چندین دهه است به‌خوبی برای جامعه‌ی دندانپزشکی آشکار گشته است. اگرچه هیچ‌گونه مشاهده‌ی علمی معتبری مبنی بر اینکه فلوراید در صورت استفاده‌ی صحیح، خطرناک باشد وجود ندارد، برخی از بیماران هنوز چنین عقیده‌ای دارند.

با وجود اینکه ما هیچ مطالعه علمی را سراغ نداریم که بگوید مواد دندانی حاوی فلوراید که در دندانپزشکی از آن‌ها استفاده می‌کنیم خطرناک هستند، باید به خواسته‌ی بیمار مبنی بر اجتناب از آن‌ها احترام بگذاریم. بگذارید ببینیم هر یک از اصول کد اصول اخلاق و رفتار حرفه‌ای ADA (کد ADA) درباره موقعیتی که شما در آن قرار دارید چه می‌گویند.

اصل اول یعنی «خودمختاری بیمار» می‌گوید: «دندانپزشک وظیفه دارد به حقوق بیمار در تصمیم‌گیری برای خود احترام بگذارد.» بخشی از این اصل که به «دخالت دادن بیمار» ارتباط دارد می‌گوید: «دندانپزشک باید بیمار را از طرح درمان انتخابی و هرگونه جایگزین منطقی که برای آن وجود دارد به‌گونه‌ای آگاه سازد که او قادر باشد در تصمیمات درمانی دخالت کند.» بنابراین، اگر بیمار شما اظهار کرده است تمایلی ندارد با فلوراید درمان شود، وظیفه‌ی شما این است که او را درباره وجود فلوراید در مواد دندانی که می‌خواهید در دهانش بگذارید آگاه کنید. شما قطعاً باید به بهترین نحو بکوشید مزایای فلوراید و اطمینان از اینکه هیچ آسیبی به بیمارانتان نمی‌رساند را برای آن‌ها توضیح دهید. همچنین باید جایگزین‌های منطقی را به آنان ارائه داده و مزایا و محدودیت‌های هرکدام را توضیح دهید. زمانی که بیمار کاملاً از تمام این موارد آگاهی پیدا کرد، تصمیم تنها بر عهده خود اوست.

اصل دوم یعنی «بی‌ضرری (آسیب نرساندن)» می‌گوید: «دندانپزشک وظیفه دارد از آسیب رساندن به بیمار خودداری کند.» بخش «آموزش دادن» می‌گوید: «حرفه‌ای بودن دندانپزشک، در وهله اول در گروی دانش، مهارت و تجربه‌ای است که آن را به خدمت بیماران و جامعه درمی‌آورد. بنابراین همه‌ی دندانپزشکان وظیفه دارند دانش و مهارت‌های خود را به روز نگاه دارند.»

اطلاعات شما می‌گوید فلوراید یکی از مهم‌ترین مواد ضدپوسیدگی به شمار می‌رود و در صورتی که به نحو صحیحی از آن استفاده شود آثار مخربی نخواهد داشت. با این حال، باور بیمار این است که ممکن است این ماده آسیب‌هایی را به همراه داشته باشد. آیا ما از نظر اخلاقی می‌توانیم درمانی را بر روی بیمار انجام دهیم که آن را آسیب‌زا می‌انگارد؟ اینجا هم باید گفت شما باید تمام تلاش خود را بکنید مشاهدات علمی و عواقب ناشی از عدم این درمان را برای بیمار توضیح دهید و تصمیم را بر عهده خودش بگذارید.

اصل سوم یعنی «خیرخواهی» می‌گوید: «دندانپزشک وظیفه دارد رفاه بیمار را بهبود بخشد.» کد ADA به ما می‌گوید: «بر اساس این اصل تعهد اولیه دندانپزشک خدمت‌رسانی به بیمار و در مقیاس بزرگ‌تر عموم جامعه است.»

در شرایطی که بیمار از استفاده از فلوراید سر باز می‌زند، این اصل به شما گوشزد می‌کند وظیفه دارید هر کاری می‌توانید انجام دهید تا مزایای مواد دندانی که از خود، فلوراید آزاد می‌کنند را به بیمار آموزش دهید. بخشی از این اصل که درباره «تحقیق و توسعه» است می‌گوید: «دندانپزشکان از نظر اخلاقی ملزم هستند نتایج تلاش‌های پژوهشی خود را در صورتی که در بهبود یا حفظ سلامتی عموم مردم مؤثر است بر همگان آشکار سازند.» قطعاً حجم پژوهش‌هایی که درباره ایمنی و کارآمدی فلوراید انجام شده، قانع کننده هستند و باید با بیمار به اشتراک گذاشته شوند. با توجه به اینکه برخی از بیماران شما از بابت فلوراید نگرانی‌هایی دارند، شاید بهتر باشد اطلاعات ساده، مختصر و صریحی که به سادگی قابل فهم هستند را در اختیار آن‌ها قرار دهید. (انجمن دندانپزشکی آمریکا بروشورهای آموزشی در آدرس adacatalog.org برای دندانپزشکان به اشتراک گذاشته است.)

بخشی از کد ADA با عنوان «عدالت (انصاف)» که در وهله اول بر عدالت در انتخاب بیمار تأکید دارد، در جایی می‌گوید: «حرفه دندانپزشکی باید به شکل فعال در سراسر جامعه به دنبال متحدانی در فعالیت‌هایی که به بهبود دسترسی به خدمات درمانی کمک می‌کنند باشد.» حال این توصیه چگونه به موقعیت شما ارتباط پیدا می‌کند؟ حرکت‌های محلی برای فلوئوریداسیون آب، ارزیابی خطر پوسیدگی زودرس دندان و برنامه‌های وارنیش فلوراید، قطعاً منجر به افزایش دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی می‌شوند. دندانپزشکان می‌توانند با آموزش دادن به بیماران درباره مزایای این برنامه‌ها، در تقویت آن‌ها کمک کنند.

شاید شفاف‌ترین راهنمای کد ADA که به چالش شما ارتباط دارد در اصل «صداقت» یافت ‌شود که می‌گوید:

«دندانپزشکان وظیفه دارند در تعاملات خود با مردم صادق و راست‌گو باشند. بر اساس این اصل، تعهدات اولیه دندانپزشک شامل احترام به اعتماد نهفته در ارتباط بیمار و دندانپزشک، ارتباط صادقانه و عاری از فریب است.»

آیا به توضیح بیشتری نیاز است؟ شما بیماری دارید که نمی‌خواهد با فلوراید درمان شود. بعد از گفتن واقعیت‌ها به او و با اطمینان از اینکه فلوراید با استعمال صحیح خطرناک نخواهد بود، باید به خواسته‌های بیمارتان احترام بگذارید و مواد ترمیمی دندانی را انتخاب کنید که حاوی فلوراید نیستند. مطمئن شوید که اجتناب بیمار از این ماده را در یادداشت‌های پرونده‌اش بنویسید. همچنین اگر لازم می‌دانید، از درمان بیمار خودداری و به او کمک کنید تا برای خودش دندانپزشک دیگری پیدا کند. در این صورت هم کار اخلاقی انجام داده‌اید.

توصیه‌ی مشورتی اصل صداقت در ارتباط با آمالگام دندانی و سایر مواد دندانی ترمیمی می‌گوید:

«بر اساس اطلاعات علمی موجود، ADA بر این اعتقاد است که برداشتن ترمیم‌های آمالگامی از دندان بیمارانی که به آن حساسیت ندارند به‌منظور خارج کردن یک ماده‌ی سمی از بدن، درصورتی‌که تنها بر اساس صلاحدید و توصیه‌ی شخص دندانپزشک باشد، کاری غلط و غیراخلاقی است. این اصل درباره توصیه دندانپزشک برای خارج کردن هرگونه ماده‌ی ترمیمی دندانی دیگر هم صادق است.»

بسیاری از دندانپزشکان گمان می‌کنند تطبیق دادن خود با خواسته بیمار که بر اساس باورهای اثبات نشده است، کاری غیراخلاقی به شمار می‌رود. زمانی که بیمار درخواست می‌کند ترمیم دندان‌هایش را به این دلیل که آن‌ها ممکن است حاوی فلوراید باشند، بردارند چه موضوعات اخلاقی رخ می نمایانند؟ اول از هر چیز، چگونه می‌توانیم دقیقاً متوجه شویم دندانپزشک قبلی چه مواد دندانی برای ترمیم استفاده کرده است؟ کدام کامپوزیت‌های رزینی حاوی فلوراید هستند؟  کدام ترمیم‌ها پایه فلوراید دارند؟ آیا بیمار دندان اندو شده‌ای دارد که برای پر کردن کانال آن از یونومر شیشه‌ای استفاده شده باشد؟ آیا روکش چینی ذوب شده به فلز، ساختاری دارد که از آن فلوراید نشست می‌کند؟ باوجود تمام این‌ها، ممکن است جدا کردن ترمیم دندان که هنوز کارایی دارد را بر اساس تصور بیمار مبنی بر اینکه فلوراید ماده خطرناکی است کاری اشتباه و غیراخلاقی بدانید.

این موضوع که تعدادی از بیماران مزایای اثبات شده‌ی علمی فلوراید را متوجه نمی‌شوند ممکن است اعصاب‌خردکن باشد. با این وجود بیماران این حق را دارند که هر یک از توصیه‌های درمانی ما را نپذیرند. با این حال همان‌طور که پیش از این گفته شد، آن‌ها مسئولیت دارند عواقب تصمیمات خود را هم بپذیرند. کد اخلاقی ما این حق را گذشته از اینکه توصیه‌های درمانی ما چقدر صحیح هستند محفوظ می‌داند.

*«گاهِ اخلاق» توسط اعضاء شورای اخلاق، امور قضایی و آئین‌نامه انجمن دندان‌پزشکی آمریکا با همکاری ژورنال این انجمن تهیه شده است.