افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی با کدام راهبرد؟ درمان یا پیشگیری

به گفته دندانه : افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی با کدام راهبرد؟ درمان یا پیشگیری
گفتگو با دکتر محمد حسین خوشنویسان به بهانه طرح افزایش ظرفیت رشته دندان‌پزشکی

افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی با کدام راهبرد؟ درمان یا پیشگیریبه بهانه طرح افزایش ظرفیت پذیرش رشته دندانپزشکی، با یکی از پیش کسوتان دندانپزشکی، دکتر محمد حسین خوشنویسان، متخصص سلامت دهان از دانشگاه میشیگان که هم اکنون استاد و مدیر گروه آموزشی سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی در دانشکده دندانپزشکی شهید بهشتی می باشند مصاحبه ای ترتیب دادیم که از نظر شما می گذرد:

– جناب دکتر خوشنویسان، در ابتدای گفتگو ممکن است وضعیت سلامت دهان کشور را توصیف کنید؟
بر اساس یافته های پیمایش کشوری سال ۱۳۹۱ که در آن بیش از ۴۰ هزار نفر در پنج گروه سنی از تمام استانهای کشور مورد ارزیابی قرار گرفتند؛ مشخص شد که حدود ۹۰ درصد کودکان ۶-۵ ساله به طور متوسط دارای پنج دندان شیری پوسیده بوده و فقط ۱۲ درصد کودکان در این گروه سنی فاقد پوسیدگی بودند. به همین ترتیب کودکان ۱۲ ساله به طور متوسط ۲ دندان دایمی پوسیده داشتند. قابل توجه است که ۴/۳۷ درصد از کودکان در این گروه سنی فاقد پوسیدگی بودند. اما فقط با گذشت سه سال ۳۷ درصد از این کودکان بدون پوسیدگی دچار پوسیدگی دندان شده به نحوی که فقط ۴/۰ درصد از کودکان در سن ۱۵ سالگی بدون پوسیدگی دندان بودند. این سناریوی تاسف بار صرفا به دلیل کوتاهی در مراقبت های فردی اتفاق افتاده است. نکته مهم اینست که پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه با افزایش سن افزایش یافته به نحوی که بیش از ۵۲ درصداز سالمندان کشور ما کلیه دندانهای خود را از دست داده اند.
موارد فوق جزء عوارض موضعی بیماری در محیط دهان محسوب می شوند. در حالی که عوارض سیستمیک بیماریهای دهان بر اساس شواهد علمی موجود به مراتب خطرناک تر است. عدم مراقبت های روزانه موجب تجمع جرم روی دندانها شده که با گذشت زمان موجب التهاب لثه می شوند. بی توجهی در این مرحله به دلیل عدم وجود درد، باعث پیشرفت بیماری لثه و بروز تورم و عفونت می گردد. در این زمان فاکتورهای التهابی موضعی از کنار لثه ملتحب وارد جریان خون شده و در تمام نقاط بدن منتشر می شود که میتواند باعث تشدید بیماریهای سیستمیک مانند دیابت، بیماریهای قلبی، ریوی، کلیوی، سکته مغزی و در خانم های حامله موجب زایمان زودرس و یا تولد کودکان کم وزن گردد. بدیهی است که درمان مراحل پیشرفته بیماری و عوارض سیستمیک آن هزینه گزافی را به سبد خانوار و بودجه دولت تحمیل می کند.افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی با کدام راهبرد؟ درمان یا پیشگیری

– با این توصیفات آیا هیچ راه حلی وجود ندارد؟ سایر کشورها چه کار می کنند؟
خوشبختانه راه حل وجود دارد و خبر خوب این است که اکثر بیماریهای شایع دهان مثل پوسیدگی دندان و بیماریهای لثه کاملا قابل پیشگیری بوده و میتوان از صرف هزینه های گزاف به خوبی جلوگیری نمود. توجه و توصیه به سلامت دهان در مبانی مذهبی ما دارای قدمت بسیار زیادی است. بیش از یکصد حدیث در خصوص مسواک زدن و تمیز کردن دندانها وجود دارد. بطور مثال پیامبر گرامی اسلام حضرت محمد(ص) می‌فرمایند: “جبرئیل همواره مرا به مسواک زدن سفارش می‏کرد تا جایی که گمان کردم آن را واجب خواهد ساخت.” لطفا توجه نمایید که جبرئیل آورنده دستورات الهی است و لذا این سفارش، تاکید بسیار مهمی است از سوی پرورگار که از طریق پیامبر گرامی به ما رسیده است. ولی آیا ما به عنوان مردم یا مسولین و تصمیم سازان حوزه سلامت و قانون گذاری کشور به این اصول و مبانی مهم توجه داریم؟
در حدیث دیگری حضرت علی(ع) می‌فرمایند: “مسواک زدن سبب جلب رضایت و خشنودی خداوند و اجرای سنت پیغمبر است و وسیله خوشبویی دهان و دندان است.”افزایش ظرفیت رشته دندانپزشکی با کدام راهبرد؟ درمان یا پیشگیری
در همین خصوص اما رضا(ع) فرمودند: “دو رکعت نماز که بعد از شستن و مسواک زدن دندانها خوانده شود، از هفتاد رکعت نماز بدون مسواک بهتر است.” با توجه به توصیه های مبتنی بر شواهد علمی روز؛ فقط اگر مردم به همین حدیث عمل کنند و روزی ۳ بار دندانهای خود را هنگام وضو گرفتن مسواک بزنند بیش از ۷۰ درصد مشکل پوسیدگی دندان کشور حل می شد.
با گذشت قرنها و پیشرفت علوم، نتایج حاصل از پژوهش های بسیار و انجام مطالعات و مداخلات جمعیت محور در کشورهای مختلف و شواهد علمی به دست آمده فرمایش حضرت علی (ع) مورد تایید قرار گرفته است که “پیشگیری بهتر از درمان است”. لذا بر اساس آخرین یافته ها و علم روز با تایید مراجع آکادمیک و مجامع بین المللی مانند سازمان بهداشت جهانی (WHO) و فدراسیون بین المللی دندانپزشکی (FDI) کلیه دستورالعمل های جهانی به منظور دستیابی به اهداف ارتقاء سلامت دهان در سالهای ۲۰۰۰، ۲۰۱۰، ۲۰۲۰، و ۲۰۳۰ بر مبنای اصول مراقبت های فردی و پیشگیری از بروز بیماریهای دهان و دندان در جامعه تدوین شده است.
اما در مورد سایر کشورها سوال کردید. جالب است بدانیم که دستورالعمل های سازمان بهداشت جهانی در اغلب کشورهای اسکاندیناوی با دقت و جدیت بکار گرفته شد که نتایج بسیار موفقیت آمیزی به همراه داشت. بطور مثال در کشوری که شاخص سلامت دهانش (DMFT) به طور متوسط ۱۴ دندان پوسیده، پر شده و یا کشیده شده بوده، پس از استفاده مستمر از روشهای پیشگیری موفق شد که شاخص سلامت دهانشان را به صفر نزدیک کند؛ یا به عبارت دیگر کلیه دندانهای مردم در سلامت کامل بوده، بدون پوسیدگی، بدون پرشدگی و یا کشیدن. بدیهی است در چنین شرایطی، تعداد بیماران به نحو چشم گیری کاهش یافته، نیاز به دندانپزشک هم کاهش می یابد و به همین دلیل تعدادی از دانشکده های دندانپزشکی در این کشورها تعطیل شد.

– آیا طرح های پیشگیری مشابه آنچه در اسکاندیناوی انجام شد نیاز به هزینه زیادی دارد و آیا اجرای این طرحها در کشور ما امکان پذیر است؟
اصولا هزینه طرحهای پیشگیری بسیار کم و قابل مقایسه با هزینه درمانهای دندانپزشکی نیست. بر اساس گزارشات موجود با حد اقل هزینه میتوان از طریق مداخلات پیشگیری دندانهای سالم را از زمان رویش در دهان کودک و برای تمام عمر به خوبی مراقبت نموده تا از پوسیدگی آنها جلوگیری شود. در خصوص اینکه آیا اینگونه طرح ها در ایران قابل اجراست یا خیر؛ لازم به ذکر است که از اواخر سال ۱۳۹۴ و اوایل سال ۱۳۹۵ طرح تحول سلامت دهان در ایران آغاز شد تا از طریق سیستم شبکه بهداشت کشور در دسترس مردم قرار گیرد. در این طرح ده خدمت دندانپزشکی تحت پوشش بیمه های پایه برای ارایه به کودکان زیر ۱۴ سال به تصویب رسید تا از طریق معاینات دوره ای منظم، ثبت اطلاعات، آموزش بهداشت دهان و ارایه خدمت وارنیش فلوراید و تعدادی دیگر از خدمات به کودکان دبستانی انجام گیرد. لذا این طرح که بر اساس اهداف سازمان بهداشت جهانی تدوین شده بود در ایران هم به تصویب رسیده ولی اجرای کامل این برنامه در سطح کشور علاوه بر پاندمی کرونا مشکلات کوچکی دارد که در صورت وجود حمایت لازم در زمینه تامین نیروی حد واسط می تواند حدود ۱۵ میلیون کودکان زیر ۱۲ سال کشور را به عنوان اولین نسل بدون پوسیدگی تحویل جامعه دهد.

– با توجه به طرح افزایش پذیرش رشته دندانپزشکی، آیا تربیت بیشتر و افزایش تعداد دندانپزشک میتواند به گسترش طرح های دندانپزشگی پیشگیری کمک کند؟
اصولا مناسب ترین فرد برای اجرای طرح های پیشگیری “نیروهای حد واسط” است نه دندانپزشک. گرچه وظایفی که به عهده نیروی حد واسط گذاشته می شود، توسط دندانپزشک هم قابل انجام است ولی باید دقت شود که یک دندانپزشک با هزینه ای بسیار زیاد آموزشهایی را می گیرد تا بتواند درمانهای دنندانپزشکی را برای بیماران ارایه نماید. لذا استفاده از دندانپزشک برای ارایه خدمات پیشگیری به هیچ وجه مقرون به صرفه نمی باشد. اما ارایه خدمات دندانپزشکی پیشگیری به آحاد مردم توسط نیروی حد واسط که با هزینه ای بسیارکمتر و در مدت کوتاه تری آموزش دیده، روشی کاملا مقرون به صرفه بوده که در اکثر کشورهای جهان نیز عملا تجربه شده است. بنا بر این، اگر کشوری بخواهد با استفاده از نیروهای حد واسط ارتقاء سلامت جامعه را تامین نماید بایستی به جای تربیت دندانپزشک، نسبت به تربیت نیروی حد واسط همت گمارد. تجربه ساخت دانشکده های دندانپزشکی بیشتر و تربیت بیشتر دندانپزشک تا کنون در هیچ کشوری از جهان موجب ارتقاء سلامت دهان نشده است. این تجربه تلخ متاسفانه در کشور ما هم اتفاق افتاده و با فعالیت ۴۴ دانشکده و فارغ التحصیلی بیش از ۲۰۰۰ دندانپزشک در سال هیچگونه تاثیر مثبتی در ارتقاء سلامت دهان کشور نداشته است. همین جا میتوان نتیجه گیری کرد که سیاست گذاری های بدون کارشناسی تا چه حد میتواند باعث خسارت های مالی به بیت المال شده بدون اینکه فایده ای برای مردم داشته باشد. اگر فقط یک دهم بودجه ای که همه ساله توسط دانشکده های دندانپزشکی کشور هزینه می شود برای گسترش خدمات پیشگیری هزینه کنیم میتوان امیدوار بود که آینده روشنی در پیش است. بنابراین با عنایت به موارد فوق، تربیت بیشتر دندانپزشک در شرایط تحریم و اقتصاد مقاومتی، جز تحمیل هزینه های بیشتر به دولت هیچ سودی نداشته و کوچکترین فایده و تاثیری در ارتقاء سلامت دهان کشور به دنبال نخواهد داشت.

– اگر نکته پایانی در این خصوص دارید بفرمایید.
جای بسی تاسف است که در اینگونه تصمیم گیری های کلان به جای تشکیل گروه های کارشناسی متشکل از نمایندگان دستگاه اجرایی مسول (وزارت بهداشت) و حوزه سیاستگزاری (مجلس) و حضور برخی خبرگان جامعه، و تکیه بر یافته های کارشناسی شده، موضوع دست آویزی برای گروه ها، جناح ها و افرادی شده که دارای اطلاعات کامل نبوده و هیچ شناختی از ابعاد مختلف موضوع ندارند. امیدوارم با تشکیل کارگروه مربوطه کلیه نظرات و پیشنهادات موجود مورد برسی و ارزیابی دقیق قرار گرفته و سپس به تصمیم گیری های کلان اقدام گردد.
نکته مهم دیگر این است که قبل از پیشنهاد افزایش تعداد پذیرش دانشجو در رشته دندانپزشکی، ارزیابی وضعیت موجود دانشکده ها مطرح نشده و هیچ توجهی به مشکلات عدیده فعلی دانشکده ها معطوف نمی باشد. کمبود هییت علمی، فضا، لوازم، مواد دندانپزشکی، اعتبارات کاملا جدی است. اگر بدون ارزیابی و رفع اینگونه مشکلات قرار باشد وظایف بیشتری به دانشکده ها تحمیل شود، قطعا محصول نهایی یک دندانپزشک حاذق و دارای دانش و مهارت های لازم نخواهد بود.
ساماندهی وضع دندانپزشکی کشور نیازمند توجه بیشتر و سیاستگزاری های خاص در ابعاد مختلف می باشد. بی توجهی به این ساماندهی از یک سو موجب نارضایتی دندانپزشکان و از سوی دیگر موجب تشدید مهاجرت های بی رویه گردیده است. افزایش تربیت دندانپزشک حتی میتواند باعث افزایش فساد از طریق نیازهای القایی گردد. لذا سوال اینجاست که چرا باید از پول بیت المال دندانپزشکی تربیت کنیم که به دلیل عدم ساماندهی یا او را مجبور به مهاجرت کنیم و یا باعث دامن زدن او به فساد شویم.
نکته بعدی هم موضوع هزینه های دندانپزشکی است. در اینجا بحث ما مربوط به هزینه های توافق شده بین بیمار و دندانپزشک نیست. بلکه بحث من مربوط به هزینه هایی است که دارای تعرفه دولتی است. اولا در تعیین تعرفه ها فرمول های مختلف میتواند استفاده شود که فاکتور های متعددی در آن لحاظ می گردد ولی توجه بفرمایید: در هیچیک از این فرمول ها تعداد دندانپزشک مطرح نمی باشد. بنابراین افزایش تعداد دندانپزشکی تاثیری در میزان تعرفه خدمات ندارد. از سوی دیگر، میدانیم که تمرکز بیماری های دهان در بین اقشار ضعیف و کم درآمد جامعه بیشتر است، در شرایط اقتصادی فعلی پرداخت هزینه ها حتی بر اساس تعرفه های مصوب هم در اغلب موارد میسر نیست و همین امر موجب کشیده شدن و از دست رفتن دندانها صدمه دیده می شود. تحت همین شرایط بایستی افزایش بی رویه قیمت مواد و لوازم مصرفی و تجهیزات دندانپزشکی را هم در نظر گرفت که امکان ارایه خدمات دندانپزشکی بر اساس تعرفه های مصوب را غیر ممکن می سازد. همینطور که مشاهده می شود هیچکسی از شرایط موجود راضی نیست. نه بیماران، نه دندانپزشکان، نه مسولین وزارت بهداشت و نه هیچ کس دیگر. خوب سوال اینجاست که چرا ما بایستی فرصت های طلایی را که میتوانستیم با گسترش پیشگیری از بروز بیماریها جلوگیری کنیم این کار رانکردیم؟ چرا از زمان طرح تحول سلامت دهان (۱۳۹۵) تا کنون موانع این طرح مصوب را برطرف نکردیم؟ که حالا با این همه مشکلات برای ارایه درمانهای دندانپزشکی مواجه باشیم؟ گرچه دیر شده ولی بهتر است از تصمیم گیری های عجولانه هم خودداری نموده و با تصمیم گیری های صحیح کارشناسی شده و مشارکت بخش خصوصی و دولتی (public-private-partnership) امکان کنترل بیماریها و ارتقاء سلامت دهان جامعه را با صرف کمترین هزینه میسر سازیم.
امید است با تصمیمات و سیاستگزاری های مبتی بر شواهد علمی بتوانیم برای نسلهای بعدی قدم موثری برداریم.